Ryggsmerter- Samlet med referanser

 

 

Har du hatt perioder med ryggsmerter? Sannsynligvis er svaret ditt ja. Faktisk så viser befolkningsstudier at så mye som 22-65 % vil oppleve ryggsmerter i løpet av ett år opp mot 84 % av oss som vil erfare hemmende ryggsmerter en eller flere ganger i løpet av livet (Froud; Airakesinen 2006), noe som faktisk forteller oss at det er langt vanligere å oppleve ryggsmerter enn ikke. Undersøkelser gjort i 1999 viste at over 100 millioner mennesker i Europa var plaget med kroniske muskel og skjelettsmerter, hvorav ryggsmerter var den vanligste årsaken blant disse (Froud 2009; White 1999). Du er altså ikke alene om å kjenne det murrer i ryggen av og til, men hva er det egentlig som gjør vondt? Eksperter både i den ene avisen og den andre hevder å ha funnet løsningen på problemet, men hvem skal vi stole på?

Er det farlig å ha ryggsmerter?

Nei, i det store og det hele er det ikke farlig å ha ryggsmerter. Det er god dokumentasjon fra forskning om at størsteparten av korsryggsmerter har et muskulært eller biomekanisk utspring (Schwarzer et al 1994, 1995, Bogduk 2005). Det vil med andre ord si at korsryggsmerter sjeldent skyldes sykdom, men rusk og rask i muskel-og skjelettsystemet.

Det er likevel nødvendig å være klar at noen sykdommer kan gi ryggsmerter, for eksempel noen former av kreft, infeksjon, aneurisme, fraktur og refererte smerter fra organsystemet (Gerwin 2002). Det er derfor viktig at man er sikker på at terapeuten er medisinsk kvalifisert og ikke minst tar ryggsmertene dine på alvor.

Hva er det som gjør at man opplever ryggsmerter?

Ryggsmerter mellom nederste ribbein  og rumpefolden er definert som korsryggsmerter.  I prinsippet kan nesten enhver struktur i ryggen gjøre vondt. Alt vev som har blodårer og nerver. Altså muskler, ledd, nerver, bein, ligamenter, mellomvirvelskiver, bindevev, hud, bekken, indre organer etc (Bogduk 1995).  Det viser seg at skadelig stimuli av mye ulikt vev i ryggen (dura mater (hjernehinne), interspinale ligamenter, interspinale muskler, leddkapsel) produserer alle smerte som fra pasientens ståsted er lik av natur (Froud; Kellgren 1939, McCall 1979, Fukui 1997, )

Utfordringen med ”uspesifikke korsryggsmerter” er at vi etter mye forskning enda ikke klarer å komme frem til tester hvor vi med god statistisk sikkerhet kan skille mellom konkrete årsaker/generatorer til ryggsmertene til hver enkelt pasient. Selv ikke den mest avanserte billeddiagnostikk ser ikke ut til å gi oss noe særlig nyttig informasjon utover hvordan ryggen faktisk ser ut, noe som sjeldent gir nyttiginformasjon om ryggsmerter (Haig 2006). Det betyr med andre ord at dersom din terapeut bombastisk forteller deg på en prikk hva som feiler ryggen din, forteller nok det mer om terapeuten enn din egen rygg – skal vi tro forskningen på området (Waddel 2002). Til tross for dette vil en klinisk presentasjon av smertene og en grundig ryggundersøkelse være avgjørende for hvilke behandling som er best for din rygg. (Deyo 1992)

 

Når trenger jeg behandling for ryggsmertene mine?

De aller fleste akutte ryggsmerter går heldigvis over av seg selv med tiden. Generelt blir 60-70% bra innen 6 uker og 80-90% innen 12 uker (Andersson 1999). Tross i dette viser statistikk at tilbakefall av akutte plager og utvikling av kroniske ryggsmerter stadig er økende (Underwood, Buchbinder LBPforum 2012). Reduksjon i smerte og funksjonstap etter 12 uker er treg og uviss.

Det er påpekt en rekke risikofaktorer for å utvikle en kronisk lidelse ut fra et akutt tilfelle (Frymoyer 1987, van Doorn 1995, Burton 1995). Fra et smertefysiologisk ståsted er tilpasningsevnen og oppfattelsen til nervesystemet vårt en viktig faktor for at ryggsmerter kan vedvare eller kjennes lettere etter hvert som de får vedvare (Woolf 1991, Ji 2003). Det er mange ting du kan gjøre for at ryggen raskere skal bli bedre, og det er absolutt ting du kan gjøre som forlenger varigheten av en vondt rygg. Kombinasjonen av disse øker risiko for at ryggen ikke blir smertefri. Hvis du er bekymret for ryggsmertene dine og usikker på hvordan du skal håndtere dem, samtidig med at de ikke blir gradvis bedre de første ukene etter de startet bør du oppsøke helsepersonell med kunnskap om rygg og som har satt av god tid til konsultasjon.

 

Myter om ryggsmerter

«Ryggen min gjør vondt fordi….»

”Jeg har en virvel som er ute av posisjon og jeg går til behandling for å sette den på plass.” Dette trodde man for 80 år siden da det virket som om personer opplevde smertereduksjon etter manipulasjonsbehandling og tippet på hvorfor det hjalp.  Vi vet nå at subluksasjoner av ledd, spesielt i ryggen, ikke forekommer i en slik setting og ikke er formålet med manipulasjonsbehandling, men har en mer kompleks nevrofysiologisk forklaring (Bialosky 2009).

”Bildediagnostikk viste at jeg har en liten skiveutglidning og noe slitasje/degenerasjon. Ikke rart jeg har ryggsmerter! Nå må jeg ta det rolig.”

Studier viser at så mange som 81% symptomfrie tilfeldige personer har bildediagnostiske bevis på en mellomvirvelskive som buler litt ut.  56% hadde mindre rupturer i anulus (ringen som beskytter diskmaterialet)(Stadnik et al).  Det vises også at så mange som 20-76% usymptomatiske individer hadde herniert diskmateriale som ikke ga smerter (Jensen et al)!

Savage et al konkluderte med at 32% av friske individer hadde ”unormale” funn i korsryggen, dvs bildebevis på prolapser, begynnende prolapser, nervekompresjoner, slitasjer etc. Hvis vi vrir om på denne statistikken: Hos pasienter med smerter i korsrygg hadde man kun bildefunn på 47% av dem (Savage,1997).

Billeddiagnostikk er et verdifullt verktøy (dersom mistanke om spesifikk årsak til ryggsmerter eller underliggende sykdom), men bruken av det på pasienter med ryggsmerter ligner mest et misbruk grunnet mangel på kompetanse. Jeg har sett et større antall MR utskrifter der beskjeden til eieren ofte er lik den første linjen i denne myten. Jeg har faktisk med andre ord enda til gode å lese en eneste MR-beskrivelse av en frisk og normal rygg. Vi har skapt mang en kroniker ved å sette griller i hodet på pasienter om at ryggen er slitt ned og har begynnende prolaps. Få betviler jo at det er fakta når det er sort på hvitt på et bilde av kroppens innside. Det hele sier noe om relabiliteten rundt bildediagnostikk og hvor lett det er for terapeuter å trekke konklusjoner om årsak. Korsryggsmerter er komplekst, og lar seg i tilfellene av mekaniske ryggsmerter ikke forklare av bilder.

”Jeg har for svak kjernemusklatur.” Dette ble kjempepopulært en periode, men er ikke dokumentert mer effektivt enn annen treningsterapi. Strengt tatt viser forskning at ulike treningsøvelser og program stort sett har lik effekt (Unsgaard-Tøndel 2010, Childs 2010) Dette gjør at vi som klinikere må bruke andre parametere for hvilken type resept på fysisk aktivitet.

”Bekkenet mitt er skeivt og gir ryggsmerter.” Bekkenet, i liket med ryggen faller heller ikke ut av stilling. Ingen bekken er symmetriske og skjevt bekken har ikke vist samsvar med ryggsmerter (Lederman 2010, Chaitow 2010) Hvis du er diagnostisert med et skeivt bekken er du faktisk normal, da ingen har et symmetrisk bekken. Dette er i likhet med mange av de andre punktene her et paradigme laget av behandlere for å kunne kategorisere funn hos den uhåndterlige ryggpasient slik at man kan gi spesifikk behandling mot en tiltenkt spesifikk årsak. Gid hadde det bare vært sånn så hadde hverdagen vår blitt mye enklere!

”Jeg har så flate kurver/ Jeg har så mye svai/ Jeg har litt skoliose sånn at jeg får ryggsmerter” Det er tilsynelatende ingen korrelasjon mellom ryggkurver og ryggsmerter (Christensen 2008, Ledeman 2010). Hvis du er diagnostisert med en skoliose er det sannsynligvis ikke matnyttig for verken forståelse eller behandling av ryggplagen (Det bør bemerkes at det finnes ekstreme grader av skoliose der dette naturligvis vil ha større betydning for presentasjonen, men dette er skjeldent). Lev godt med skoliosen eller svaien din. Det finnes ingen rygg som har lest tekstboka om den ideelle rygg.

Det overnevnte kan oppsummeres slik: ”The great tragedy of science – The slaying of a beautiful theory by an ugly fact” –Thomas Henry Huxley.

 

Mange terapeuter benytter seg nok den dag i dag av disse mytene som forklaring til pasientene. Dette kan skape en ond sirkel med ”katastrofisering” av plagene (Sullivan, 2001,2002, Vlaeyen 2000) hvor pasienten sitter med en følelse av at ”her er noe ute av posisjon, nå er bekkenet mitt skeivt igjen”, jeg bør komme meg til behandling igjen. Endringene i sentralnervesystemet kan da skape en kronisk pasient (Picavet 2002). God business for terapeuten, men forhåpentligvis gjort grunnet mangel på kunnskap – Heldigvis kan den biten forbedres.

 

Hva er evidensbasert behandling?

Evidensbasert behandling er et populært begrep for tiden, spesielt gjennom den populære NRK satsingen om alternativ medisin «folkeopplysningen»Ut fra  serien får vi et inntrykk av at alternativ behandling er en verden uten retningslinjer fra forskning, noe som i mange tilfeller stemmer. Kontrapunktet er at det finnes en annen side, nemlig evidensbasert medisin som har forsket frem hvilke tiltak som gjør pasienter bedre og holder seg til det, noe som faktisk også stemmer – noen ganger. Den vanligste misforståelsen av begrepet evidensbasert behandling er at det er bevist effekt, noe det absolutt ikke er. Evidensbasert behandling er et konsept som har til formål å definere best tilgjengelig behandling og er bygget opp av tre pilarer: 1. Best tilgjengelig forskning/evidens. 2. Behandlers erfaring og kompetanse 3. Pasientens forventning. Dersom du er videre interessert i teori og filosofi rundt evidensbasert praksis anbefaler vi Sigurd Mikkelsens skriv om dette på: www.sigurdmikkelsen.no

Hva er evidensbasert behandling for korsryggsmertene mine?

Her møter vi som klinikere en stor utfordring. Sett at jeg ønsker å se hva som rører seg av forskning for effekt av ulike behandlinger på disse uspesifikke korsryggsmertene som er så vanskelige å få has på. Jeg søker på ryggsmerter i de største forskningsdatabasene og ender fort opp med ca 7 000 treff (Froud et al  PROBE). Dette er i overkant av det noen har mot til å begi seg ut på. Stadig kommer vi over en og annen studie som avdekker en behandling over en annen, med det betyr sjeldent noe før mange like studier konkluderer det samme og samles i en analyse. Heldigvis har noen tålmodige hoder gjort dette for oss. Siden år 2000 har 13 land laget sine nasjonale retningslinjer for behandling av pasienter med korsryggsmerter. I tillegg har et internasjonalt råd i Europa (European guidelines for Low Back Pain) gitt ut  retningslinjer to ganger (2000, 2006). Disse 15 er sammenliknet og oppsummert (koes et al 2010) og er toppen av kransekaka for et minimum vi bør anbefale OG fraråde. Det er i ettertid antydet at de europeiske retningslinjene er mest robust så jeg har tatt med de for seg selv. Farmakologisk behandling (kortvarig bruk av NSAIDS eller svake opioider for smertelindring) Kirurgi for uspesifikke korsryggssmerter skal ikke anbefales, med mindre 2 år med all annen anbefalt konservativ behandling er utprøvd og feilet. Dette inkluderer multidisiplinære tilnærminger med kombinerte kognitive terapier og opptreningsøvelser.

Behandling av Ryggsmerter. The European Guidelines for the Management of Acute and Chronic non-specific Low Back Pain

Behandling av Ryggsmerter. Koes et al: samlet nasjonale og internasjonale retningslinjer.

Hvem kan gi meg evidensbasert behandling for korsryggsmertene?

Lege, osteopat, fysioterapeut, kiropraktor, massør, naprapat, manuellterpaut, ergoterapeut, muskelterapeut, psykolog, eller personlig trener? Jeg tror få vil arrestere meg for påstanden om at svaret på overskriften ikke vil kunne besvares med hvilken yrkesgruppe som er ”best” på dette da det er enorme individuelle variasjoner innad. Mange med tiltro til evidensbasert teori og praksis banker på døra til fastlegen sin når en kroppsdel verker for å være sikret på å få behandling med rot i forskning, men følger egentlig evidensbasert praksis tittelen til behandleren? Min ærlige og usolidariske mening ovenfor min egen yrkesgruppe, er å anbefale pasienter om å gi blaffen i titlene våre og gjøre litt research på hvem behandleren er.  Det viser seg dessuten gang etter gang til alle i bransjens store frustrasjon at det er liten forskjell mellom de tekniske manuelle tiltakene vi gjør med pasientene, men stor forskjell på dem vi gjør manuelle tiltak med og dem som ikke får denne behandlingen.

Så hvem skal jeg gå med ryggsmerter først?

I en ideell verden ville vi samarbeidet om alle pasientene våre. Kunnskapen  om rygg og ryggsmerter besitter spesialistene for funksjonelle plager, hhv osteopater, kiropraktorer, eller manuellterapeuter. Alle disse har spisset utdannelse for å utrede og behandle denne kategorien pasienter. Ryggsmerter er i de tilfellene som blir behandlet av manuelle terapeuter et symptom, ikke en sykdom. De er likevel trent som primærkontakter for å sende de med den minste mistanke om sykdom ut døra igjen og inn til legen. Man kan argumentere med at dersom tilfellet av ryggsmerten skyldes sykdom, er legen best kvalifisert til det. Det kommer vi ikke utenom.  Jeg vil likevel ikke undervurdere  den medisinske kompetansen til manuelle terapeuter når det kommer til ryggsmerter og en lavere terskel for samarbeid mellom legestanden og manuelle terapigrupper ville gitt økt forståelse for hverandres kompetanse for utredning og behandling. God tid til pasienten der medisinsk anamnese og screening av røde flagg med ortopedisk og nevrologisk undersøkelse hvis indikert bør være et minimum, uansett yrkesgruppe.

 

Kirurgi og korsryggsmerter

De fleste vil anta at når man går til steget å gjøre en omfattende operasjon i korsryggen så kan man ta vekk det som gjør vondt i ryggen og leve lykkelig alle sine dager. Langtidseffektene av ryggoperasjoner for pasienter med kroniske korsryggsmerter  viser seg derimot ikke å ha noe bedre effekt enn konservativ (fysisk aktivitet + kognitiv) behandling (Mirza 2007). Tross i dette opererer vi stadig flere rygger. I USA er denne typen operasjon blitt åttedoblet og er nå oppe i en prislapp på svimlende 32 milliarder dollar. Siden dette høres bakvendt ut skal jeg gå litt dypere i dette.


Det finnes mange formål med operasjon av rygg og jeg skal ikke ramse opp ulike typer, men ved håndtering av  kroniske ryggsmerter er det stort sett ett av to formål med operasjon; komprimere eller dekomprimere segmentene (virvellegemene). En vanlig prosedyre er å avstive noen virvler, som innebærer å sette inn en plate eller injisere stoffer som fungerer som sement slik at ryggen stives av. Dette kunne vært en god behandling, dersom vi visste at ryggsmertene skyldtes enten instabilitet eller rigiditet, noe som ikke er dokumentert. Nok en gang blir vi påminnet om at spesifikke biologiske tiltak rettet mot mulige spesifikke årsaker for kroniske ryggpasienter ikke gir vei i vellinga uansett intervensjonsmetode. Overlege J.I.Brox ved Oslo universitetssykehus undersøkte pasienter som fortsatt hadde smerter 1 år etter prolapsoperasjon. Den konkluderer med at suksessraten for ryggkirurgi var på 50%, mens suksessraten for 48% i en tilsvarende kontrollgruppe som fikk kognitiv + treningserpi. Omtrent helt likt altså. Gruppen som fikk kirurgi brukte likevel mer smertestillende i etterkant enn kontrollgruppen og hadde en høyere rate av uføretrygd.

En annen systematisk oversiktsstudie fra Chou i 2009 med formål å vurdere fordeler og risiko med kirurgi for ikke-radikulære ryggsmerter med normale degenerative endringer, radikulopati med herniert disk, og symptomatisk spinal stenose. Dette er konklusjonen: Kirurgi for radikulopati med herniert disk og symptomatisk spinal stenose er assosiert med kort-tids fordeler sammenliknet med ikke-kirurgisk terapi, men forskjellen forsvinner i et lang-tids perspektiv i flere studier. For ikke-radikulær smerte med normale degenerative endringer er avstivning ikke mer effektiv enn intensiv rehabilitering, men har liten til moderat bedre prognose sammenliknet med ikke-kirurgiske inngrep. 

  • Innsetting av ny mellomvirvelskive er også økende men vi vet ikke om er effektivt, siden vi rett og slett ikke har gode studier som har undersøkt det.
  • Kirurgi er ikke anbefalt for de aller fleste pasienter med kroniske ryggsmerter. Kun i utvalgte tilfeller hvor man har pågående symptomer med funksjonsnedsettelse for minst ett år med ikke-kirurgiske inngrep med intens rehabilitering og kognitiv adferdsterapi ikke har gitt effekt, kan det vurderes.
  • Det er ingen evidens for at tidlig rekvirering til kirurgi gir bedre resultat hos pasienter med lumbal (korsrygg) prolaps uten nevrologiske utfall. Tidlig kirurgi kan være indikert for pasienter med en alvorlig og funksjonsnedsettende smertepresentasjon relatert til prolaps som ikke responderer til annen medisinsk terapi.
  • Langtidsutfallet (1-2 år) hos pasienter som gjennomgår discectomi (Delvis/helvis fjerning av mellomvirvelskive) sammenliknet med dem som får ikke-kirurgisk behandling er ikke kjent.
  • Kirurgi kan være kortsiktig hensiktsmessig for pasienter med pågående symptomer fra isthmic spondylolistese (foroverglidd virvelsegment). Over lengre tid er det ikke forskjell mellom kirurgi og ikke-kirurgi.

Kirurgi kan være hensiktsmessig hos pasienter med spinal stenose.

Hvis vi vet noenlunde hva vi skal gjøre med ryggpasientene våre, trenger vi da så mange yrkesgrupper når ingen skjønner forskjellen på dem?

Det gjør vi egentlig ikke. Historisk sett var fysioterapi, osteopati, kiropraktikk, naprapati og manuellterapi filosofisk sett ulike og hadde hver sine modeller. Etter å ha fisket i samme dam av vitenskap har vi tilpasset modellene våre og skillene mellom oss har blitt mindre tydelig. Det er nå vanskelig selv for utøverne å skille oss. Problemet med så mange grupper er at pasienter og leger ikke aner hvor man skal henvende seg. Dette kan forklare hvorfor samarbeid mellom lege og manuelle behandler har blitt markant mindre nå sammenliknet med hvordan det var for 10 år siden (Werner LBPforum 2012), tross i at forskning understreker i sterkere og sterkere grad at tverrfaglig behandling er til ryggpasientens beste.

Så hva står vi igjen med av behandling av ryggsmertene?

Jeg har vel provosert de fleste leire nå og det store spørsmålet er jo hva konklusjonen blir. Det er lett å kritisere, men når man jobber med pasienter med ryggsmerter daglig er det like viktig å finne ut hva man skal gjøre som hva man ikke skal gjøre. Tross i nedslående forskning på mye av det som gjøres for ryggpasienter, må man huske at all forskning også møtes sine begrensinger. Statistikk kan hjelpe, men ikke kurere (Croft 2010). Det som er konkludert ikke-effektivt i forskningssammenheng kan være akkurat det du følte virkelig var effektivt for din rygg. Forskning er tross alt gjort på gjennomsnittsmennesket, som er et mennesket aldri noen  noen hatt glede av å møte eller behandle. Siden ryggsmerter som sagt kan komme av så mangt kan man ikke utelukke at noen pasienter har utvikler vond rygg på grunn av for svak kjernemusklatur eller for mye svai. Man kan bare ikke gjøre en antakelse av det siden forskning ikke har vist at dette har til vane å gi smerter.  Det er her den kliniske kompetansen til å tolke funnene på hver enkelt pasient blir viktig og den lar seg vanskelig forske på. Det er nettopp dette som gjør at best tilgjengelig forskning alene ikke utgjør best tilgjengelig behandling, men er likevel en essensiell ledesnor.

Den mest revolusjonerende studien for hvordan vi i dag tolker ryggsmerter er Gordon Waddel`s artikkel fra 1987 hvor han lanserte den biopsykososiale modell for ryggsmerter. Denne har blitt en viktig plattform for håndtering av pasienter med kroniske muskuloskeletale plager. Modellen i seg selv foreslår at psykologiske og sosiale faktorer også må inkluderes sammen med biologiske variabler for å forstå en pasients medisinske tilstand (Engel 1977). Miljøet innen ryggforskning ser ut til å ha adaptert dette systemet fremfor en eldre biomedisinsk reduksjonistisk tilnærming av behandling.

Når det gjelder behandling av akutte ryggsmerter viser det seg at man kommer langt uten behandling. Ikke-resept belagte medikamenter for egen komfort sammen aktivitet er et godt råd. En viktig del av behandling er som sagt å unngå en utvikling av akutte smerter til å bli kroniske. Det er evidens for at pasienter med psykologisk stress eller depresjon har tre ganger oddsen å gå fra en akutt smertepresentasjon til en kronisk (Maetzel 2002). Kinesiofobi (bevegelsesvegring) er en annen faktor som har vist seg å være et hinder for å komme seg tilbake på jobb (Froud 2009; Burton 2000, Marhold 2002). Å identifisere slike faktorer som er assosiert med utvikling av kronisk ryggsmerte virker å være spesielt relevant når man vet at akutte ryggsmerter kun står for en liten del av de totale kostnadene av ryggbehandling. (Froud 2009)

Vinneren av konkurransen om å bli skolemedisinens høyre hånd i håndteringen av kroniske og akutte muskel-skjelett-plager er ikke de som har flest piller, maskiner, størst teknikkrepertoar eller skalpeller. I dag peker fingeren fra forskningsmiljøet mot yrkesgruppen som først klarer å anerkjenne det totale bildet av ryggpasienten i det biopsykososiale (Waddel 1987) perspektiv med evne til å sub-gruppere pasienter innad i denne modellen med basal kunnskap og håndteringsevne i det biologiske, psykiske, sosiale, medisinske og ergonomiske aspekt.

Vel vitende om hva man vet om ryggsmerter og hva man ikke vet, håper vi du er litt bedre rustet til den dagen ryggen din slår knute på seg. Hvis det ikke har skjedd enda får du bare vente i spenning!

 

 

 

 

Referanser

 

Froud, R – Improving interpretation of patient-reported outcomes in low back pain trials. PhD thesis 2009

Airaksinen, O., Brox, J., Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett, J., Kovacs, F. M., Mannion, A. F., Reis, S., Staal, J. B., Ursin, H., and Zanoli, G. Eu- ropean guidelines for the management of chronic non- specific low back pain. Eur Spine J, 15(Suppl, 2):S192– S300, 2006.

White, K. P. and Harth, M. The occurrence and im- pact of generalized pain. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol, 13(3):379–89, 1999.

Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G and Bogduk N (1994a): The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 19: 801-806.

Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G and Bogduk N (1994b): Pain from the lumbar zygapophyseal joints: a test of two models. Journal of Spinal Disorders 7: 331-336.

Schwarzer AC, Aprill C, Derby R, Fortin JD, Kine G and Bogduk N (1994c): Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophyseal joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 15: 1132-1137.

Schwarzer AC, Aprill C, Derby R, Fortin JD, Kine G and Bogduk N (1994d): The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 19: 801-806.

Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G and Bogduk N (1994e): The false-positive rate of uncontrolled diagnostic blocks of the lumbar zygapophyseal joints. Pain 58: 195-200.

Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G and Bogduk N (1994f): Pain from the lumbar zygapophyseal joints: a test of two models. Journal of Spinal Disorders 7: 331-336.

Schwarzer AC, Aprill C and Bogduk N (1995a): The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 20: 31-3

Schwarzer AC, Wang SC, Bogduk N and McNaught PJ (1995b): Prevalence and clinical features of lumbar zygapophyseal joint pain: a study in an Australian population with chronic low back pain. Annals of Rheumatic Diseases 54: 100-106.

Bogduk, 2005. Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum,  4th edn.. Edinburgh, Elsevier Churchill Livingstone, 2005.

Gerwin RD. Myofascial and Visceral Pain Syndromes: Visceral-Somatic Pain Representations, (2002). J Musculoskel Pain, Vol. 10(1/2) pp 165–175.

Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. J Manipulative Physiol Ther. 1995;18:603–605.

Kellgren, J. On the distribution of pain arising from deep somatic structures with charts of segmental pain areas. Clin Sci, 1939(4):35–46, 1939

McCall, I. W., Park, W. M., and O’Brien, J. P. Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine, 4(5):441–6, 1979.

Fukui, S., Ohseto, K., Shiotani, M., Ohno, K., Kara- sawa, H., and Naganuma, Y. Distribution of referred pain from the lumbar zygapophyseal joints and dorsal rami. Clin J Pain, 13(4):303–7, 1997.

Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, Parres C, Quint DJ, Chiodo A, Miner JA, Phalke VC, Hoff JT, Geisser ME. Predictors of pain and function in persons with spinal stenosis, low back pain, and no back pain. Spine. 2006;31(25):2950–7.

Waddell, G. The back pain revolution. Churchill Living- stone, Edinburgh, 2nd edition, 2002.

Deyo, R. A., Rainville, J., and Kent, D. L. (1992). What can the history and physical examination tell us about low back pain? Journal of the American Medical Association 268(6), 760-765.

Andersson GBJ: Epidemiologic features of chronic low-back pain. Lancet 1999;354:581-585.

Frymoyer JW, Cats-Barit BW: Predictors of low back pain disability. Clin Orthop 221:89-98, 1987

van Doorn JW. Low back disability among self-employed dentists, veterinarians, physicians and physical therapists in The Netherlands. A retrospective study over a 13-year period (N = 1,119) and an early intervention program with 1-year follow-up (N = 134). Acta Orthop Scand Suppl. 1995 Jun;263:1–64.

Burton AK, Tillotson M, Main CJ, Hollis S (1995) Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine 20:722-728 (cohort study)

Woolf CJ (1991) Central mechanisms of acute pain. In Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ (eds) Proc. 6th World Congr on Pain. Amsterdam: Elsevier, 25–34

Ji RR, Kohno T, Moore KA, Woolf CJ (2003). «Central sensitization and LTP: Do pain and memory share similar mechanisms?». Trends Neurosci 26(12): 696–705,

StadnikTW, Lee RR, Coen HL et al: Annular tears and disk herniation: prevalence and contrast enhancement on MR images in the absence of low back pain or sciatica,Radiology 1:49-55, 1998.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain, N Engl J Med 331:69-73, 1994.

Boden SD, Davis DO, Dina TS et al: Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation, J Bone Joint Surg Am72:403-408, 1990.

Savage RA, Whitehouse GH, Roberts N: The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males, Eur Spine J 6:106-114, 1997.

Vlaeyen JW, Linton SJ: Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art, Pain 85:317-332, 2000.

Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA et al: Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain, Clin J Pain 17:52-64, 2001.

Sullivan MJ, Stanish W, Waite H et al: Catastrophizing, pain, and disability in patients with soft-tissue injuries, Pain 77:253-260, 1998.

Picavet HS, Vlaeyen JW, Schouten JS: Pain catastrophizing and kinesiophobia: predictors of chronic low back pain, Am J Epidemiol 156:1028-1034, 2002.

Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model.

Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8. Epub 2008 Nov 21.

Unsgaard-Tøndel M, Fladmark A, Salvesen &, Vasseljen O. Motor control exercises, sling exercises, and general exercises for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Phys Ther. 2010;90(10):1426-1440.

Childs JD, et al Effects of Traditional Sit-up Training Versus Core Stabilization Exercises on Short-Term Musculoskeletal Injuries in US Army Soldiers: A Cluster Randomized Trial. Phys Ther. 2010 Jul 22

Lederman E, The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain. J Bodyw Mov Ther 15(2):8 (2011), PMID 21419349

Chaitow L, Is a postural-structural-biomechanical model, within manual therapies, viable?: A JBMT debate. Journal of bodywork and movement therapies 04/2011; 15(2):130-52. DOI:10.1016/j.jbmt.2011.01.004

Christensen ST, Hartvigsen J. 2008. Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 31:690-714.

Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, et al. (2010). An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. European Spine Journal 19(12):2075-94.

Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine 2007; 32: 816–23.

Brox, J. I., Reikeras, O., Nygaard, O., Sorensen, R., Indahl, A., Holm, I. et al. (2006). Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: a prospective randomized controlled study1. Pain, 122, 145-155.

Chou R, Baisden J, Carragee Ej, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine . 2009;34:1094-1109.

Croft P, Froud R, Lewis A. Dropouts and sub-groups–statistics can help but not cure. Pain 151:563 ( 2010)

Waddell, G. Volvo award in clinical sciences. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 12, 1987

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136

Maetzel, A., Li, L. The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001.  Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol (2002)

Burton, K. and Main, C. Obstacles to recovery from work-related musculoskeletal disorders. In Karwowski, W ed. International encyclopedia of ergonomics and human factors. Taylor and Francis, London, 2000.

Marhold, C., Linton, S. J., and Melin, L. Identification of obstacles for chronic pain patients to return to work: evaluation of a questionnaire. J Occup Rehabil, 12(2): 65–75, 2002.