Bekkenløsning

Bekkenløsning er et vanlig begrep på folkemunne. Hele 45% av kvinner opplever bekkensmerter under graviditet, mens 25% fortsetter å kjenne smerter etter fødsel. Heldigvis har halvparten av gravide med bekkensmerter bare milde plager (Wu et al 2004).  Smerter kan kjennes så tidlig som i uke 14-22, og kan bli forsterket etter hvert som størrelsen og tyngden til fosteret utvikler seg. Tross i at de alle fleste enten har førstehånds eller annenhånds erfaring med bekkenløsning, er varierende kunnskap om hva dette egentlig er og hvordan det kan håndteres. Av erfaring er gravide raske til å mistenke bekkenløsning når det murrer et sted mellom skulderblader og kneskåler, men hvordan kjennes normalt bekkenløsning ut? Hva skjer og hvilke råd skal man følge?

Hva skjer under bekkenløsning?

For å skjønne prosessen er det greit å se for seg en forenklet modell av hvordan bekkenet ser ut og hvordan smerte utarter seg. Bekkenet vårt består av 3 knokler; Korsbeinet (sacrum) i midten og 2 hofteben (ilia).  Disse har forbindelse i 3 ledd; iliosakralleddene som sitter bak mellom korsbein og hoftebein, og symfysen som sitter foran og forbinder hoftebeinene (Se bilde). Disse leddene er tettpakket av leddbånd som stabiliserer og begrenser overdreven bevegelse. Utover i svangerskapet skjer det mange endringer i kroppen, og en av disse er økt mengde av hormonet relaksin. Relaksin pårvirker leddbånd og muskler til å bli mer ”relaxed”, altså mer mobile og tøyelige. Det er for eksempel vist at gravide med bekkensmerter har økt mobilitet i bekkenleddene sammenliknet med gravide uten smerter (Mens et al 2009). Dette er en viktig prosess slik at bekkenet blir fleksibelt nok for at en baby skal kunne komme seg gjennom. Under og etter graviditet skaper dette derimot en del utfordringer. Redusert stabilitet og muskelfunksjon gjør at belastningen på selve leddene øker, som igjen kan skape irritasjon og betennelse i og rundt ledd. Smertene sitter normalt da enten som stikkende smerter på fremsiden på symfysen (Symphysis Pubis Joint), der det også er veldig trykkømt. Den andre vanlige presentasjonen er smerter i bunnen av korsryggen mot setet, og nedover baksiden av lårene. (www.bekkenlosning.no)

Disse endringene gjør at funksjonen i bekkenet blir kaotisk. Kommunikasjonen mellom ledd, leddbånd, nerver og muskler er et komplisert samspill. I ledd- og leddbånd finner vi sansenerver som oppfatter og registrerer bevegelse og belastning. Disse formidles umiddelbart til omgivelsene rundt via nerver, og forteller blant annet musklene hvordan de skal arbeide helt uten at du påvirker dette bevisst. Når leddbånd blir slakkere og leddet blir uhensiktsmessig belastet, blir  informasjonen innad endret og komponentene i bekkenet mister evnen til å samarbeide. Det er også indikert at leddbåndene i seg selv kan være opprinnelse til smerter (Torstensson et al 2009). Det er mange tiltak som kan gjøres før, under og etter svangerskap som kan redusere plagene. Det første er å gå gjennom faktorer som predisponerer og kartlegge hvilke av dem som kan være relevant for hver enkelt.

Det er også holdepunkter for at bekkenleddsplager kan deles inn i forskjellige undergrupper med ulike bakenforliggende årsaker(Albert et al 2001, O`sullivan et al 2007)

Hvilke faktorer påvirker bekkenløsning?

  • Hypermobilitet. Kvinner som i utgangspunktet har fleksible ledd
  • Posisjonen til babyen kan påvirke graden av belastning på bekkenleddene
  • En hendelse under svangeskapet som har skadet ledd eller leddbånd
  • Endret aktivitet i musklatur rundt bekken/bekkenbunn/hofter/rygg
  • Tidligere rygg/bekkensmerter før graviditet
  • Høyere alder ved første graviditet
  • Forskjellig bevegelighet i bekkenleddene
  • Tvillinger
  • Diabetes type 1. Personer med diabetes har økt nivå av relaksin i kroppen og hører til familien av insulinlignende vekstfaktorer
  • Kunstig befruktning på grunn av generell økning av hormonnivå, deriblant relaksin
  • Antall fødsler
  • Høy kroppsmasseindeks og mangel på mosjon
  • Depresjon og tungt arbeid

Hvordan kan dette behandles?

Det er ulike faggrupper som behandler bekkenløsning ut fra ulike paradigmer, så det eneste vi kan stå inne for er hvordan vi som osteopater ved a+ osteopati tenker ved bekkenløsningsproblematikk.  Det første steget er å basere en diagnose på kliniske tester og presentasjon for å avdekke om det virkelig er bekkenløsning det er snakk om. Det er mange tester, men ut fra strenge krav har det blitt utviklet europeiske retningslinjer for hvilke tester som er solide nok til å fastsette en diagnose. Det er også viktig å presisere at det ikke er uvanlig å ha vondt i rygg/bekken, og at dette kan skyldes andre årsaker enn bekkenløsning.

Videre var vi inne på at man observerer økt mobilitet i smertefunne bekken fremfor ikke-smertefulle. Sammen med de fysiologiske endringene ved graviditet er dette naturlig. Man har også vist sammenheng mellom asymmetrisk mobilitet av bekkenleddene hos pasienter med bekkenplager (Mens et al 1999).  Informasjon fra ledd og leddbånd har påvirkning på motorisk kontroll, som er en antatt årsak til bekkenleddsplager (Mens et al 1999) Motorisk kontroll er et samspill mellom personen og oppgaven som skal utføres, derav hensiktsmessig plassering og bevegelse av muskler og ledd (Shumway-Cook 2001).  Pasienter med bekkenleddsplager har vist seg gjennom fysikalske undersøkelser å ha redusert dynamisk stabilitet av bekkenet, dvs stabilisering under bevegelse (Hungerford 2004). Det samme er vist gjennom studier på ryggmuskulatur.

Det er derfor rimelig å anta at betydningen av muskelaktivering og motorisk kontroll er en sannsynlig mekanisme for vedvarende smerter og funksjonsproblemer hos gravide med bekkenleddplager (Beales et al 2009).  Dette bør i første omgang kartlegges og behandles med individualiserte øvelser med spesifikke stabiliserende øvelser (anbefalt av de Europeiske Retningslinjene for Bekkenleddsplager). Tiltak bør baseres på funn fra den individuelle undersøkelsen av pasient med bekkenløsning.

Studier på manuell behandling i form av manipulasjon, mobilisering etc indikerer at dette kan ha god effekt, men det er per dags dato ingen større studier som kan avkrefte eller bekrefte dette. (Veleeming et al 2008)På den andre siden passer den antatte problemstillingen for bekkenløsning (nedsatt dynamisk nevromuskulær kontroll) godt med dagens viten om hvordan det teoretiske rammeverket for påvirkningen fra manuelle teknikker (eks manipulasjon, mobilisering) (Pickar 2002, Bialosky 2009). En kraftig simplifisert hypotese, men forståelig forklaring:

  • ”Irritasjon” av ledd i rygg/bekken gjør at nerver i  og rundt leddet (bl.a leddbånd) formidler denne uønskede belastningen til den delen av ryggen
    hvor disse nervene løper inn.
  • Her kobles de direkte  over til nye nerver som går ut igjen av ryggen og til muskulatur i området rundt leddet. Dette skjer uten at hodet kobles inn.
  • Denne nerveaktiviteten stimulerer muskler til å respondere ved å endre tonus/spenning for å kompensere.

Resultatet av den økte belastningen fører altså til endret formidling mellom ledd, nerver og muskler, altså den motoriske kontroll. Behandling av ledd og muskler gjennom manuell behandling har god evidens for reduksjon av smerte og bedring av funksjon (Nasjonale Kliniske Retningslinjer for Ryggsmerter).

Referanser:

  1. Wu W, Meijer OG, Uegaki K, Mens JA, Dieën JH, Wuisman PIJM, Östgaard HC. Pregnancy-related pelvic girdle pain I. Eur Spine J. 2004;13(7):575–589. [PMC free article] [PubMed]
  2. Mens JM, Pool-Goudzwaard A, Stam HJ. Mobility of the pelvic joints in pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2009; 64: 200 – 8. [PubMed] [CrossRef]
  3. www.bekkenlosning.no
  4. Torstensson T, Lindgren A, Kristiansson P. Corticosteroid injection treatment to the ischiadic spine reduced pain in women with long-lasting sacral low back pain with onset during pregnancy: a randomized, double blind, controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 2254 – 8.
  5. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 505 – 10. [PubMed] [CrossRef]
  6. O’Sullivan PB, Beales DJ. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders – Part 1: a mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Man Ther 2007; 12: 86 – 97. [PubMed] [CrossRef]
  7. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ et al. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J 1999; 8: 468 – 73. [PubMed] [CrossRef]
  8. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. H. (2001) Normal Postural Control. Motor Control. Lippincott Williams & Wilkins: USA. (s. 163-91)
  9. Hungerford B, Gilleard W, Lee D. Altered patterns of pelvic bone motion determined in subjects with posterior pelvic pain using skin markers. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2004; 19: 456 – 64. [PubMed] [CrossRef]
  10. Beales DJ, O’Sullivan PB, Briffa NK. Motor control patterns during an active straight leg raise in chronic pelvic girdle pain subjects. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 861 – 70.
  11. Pickar JG, Wheeler JD. Response of muscle proprioceptors to spinal manipulativelike loads in the anesthetized cat. Journal of Manipulative and Physiological. Therapeutics 2001;24(1):2e11. doi:10.1067/mmt.2001.112017.
  12. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model.Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8. Epub 2008 Nov 21.

 

 

Add a Comment